Existem dois tipos de osteonecrose: traumática e atraumática.

A traumática é a mais comum, e se refere à interrupção da irrigação sanguínea da cabeça femoral por uma fratura na região do colo. Esta fratura causa uma lesão nos vasos que irrigam a cabeça femoral e isto leva à osteonecrose.

A causa da osteonecrose atraumática  é incerta e multifatorial, mas de forma geral está relacionada com um problema vascular da microcirculação que irriga a cabeça femoral. Em geral, ela está associada com algumas situações como:

• Uso crônico de corticoesteróides: pacientes que necessitam do uso desta classe de medicamentos para uso em diversos tipos de tratamento como artrite reumatóide, doenças pulmonares, câncer, mieloma múltiplo, e outros, estão mais sujeitos a desenvolverem osteonecrose. O uso de corticoides está associado com cerca de 20% do total de casos de osteonecrose e frequentemente existe o acometimentos dos dois lados e outros ossos, inclusive.  Não existe uma dose exata que seja limite para uso do corticoides, mas sabemos que doses altas, mesmo que por um curto período aumentam o risco.
• Alcoolismo: é a segunda causa mais importante em pacientes com osteonecrose de causa atraumática, e está associada com pior prognóstico. Normalmente é necessário o uso pesado de álcool para desenvolver osteonecrose.
• Doenças do sangue ( leucemia, linfoma).
• Irradiação prévia
• Anemia falciforme.
• Doenças de medula óssea (Gaucher).
• Doenças reumáticas como Lúpus e Artrite reumatóide.
• Sarcoidose.
• Doenças de coagulação sanguínea.
• Aumento de gordura no sangue (hiperlipidemia).

A maior partes dos pacientes têm entre 35 e 50 anos, ou seja, são pacientes mais jovens e mais ativos do que aqueles que têm osteoartrose. Além disso, os homens são mais acometidos do que as mulheres numa proporção de 4 homens para cada mulher. Este é um problema sério, já que atinge pacientes que normalmente estariam na fase mais produtiva de suas vidas, e que acabam ficando limitados pela evolução da doença.

Aproximadamente 10.000 a 20.000 pessoas são diagnosticadas com osteonecrose da cabeça femoral anualmente nos Estados Unidos. Não temos dados confiáveis nos Brasil, mas podemos imaginar que a proporção de casos seja semelhante.

Cerca de 10% dos pacientes com fraturas sem desvio do colo femoral evoluem com osteonecrose, assim como 15 a 30% dos pacientes com fratura com desvio e 10% dos pacientes com luxação traumática do quadril.

O sintoma mais comum é a dor de início lento na região anterior do quadril , mais conhecida como virilha.  Em outros casos, o início da dor pode ser agudo e intenso.

Inicialmente a dor está associada com a mudança de posição sentada para a posição de pé, dores para subir e principalmente descer escadas, dor para inclinar o corpo  e dor para atividades de impacto. Com o passar do tempo, a dor vai ficando mais forte e persistente, limitando para pequenas atividades diárias. O paciente começa a “mancar” e necessita do uso de anti- inflamatórios e analgésicos potentes para alívio da dor. A dor pode piorar à noite e com mudanças abruptas de temperatura.

Caso você já tenha osteonecrose de um quadril de causa atraumática a resposta é sim. Esta é uma doença com alta incidência de acometimento bilateral, ou seja, muitos pacientes podem desenvolver a doença no outro quadril , ao mesmo tempo, ou em épocas diferentes,  mesmo que esteja sem sintomas num primeiro momento.

O risco de osteonecrose bilateral chega a 50%. Por isso, sempre devem ser avaliados os dois quadris de um paciente com osteonecrose.

Nos casos em que a causa foi claramente traumática, o risco da doença desenvolver no outro quadril é mínima.

A osteonecrose decorrente de fraturas, ocorre por uma interrupção do fluxo sanguíneo na artéria circunflexa femoral medial que é o principal ramo que irriga a cabeça femoral. Isto leva à morte celular dentro do osso, sendo que a área mais acometida é do osso logo abaixo da articulação, chamado de osso subcondral. Quando esse osso morre, existe um colapso da articulação , que leva à alterações degenerativas desta articulação.

A osteonecrose que não tem um causa direta definida, ocorre por distúrbios da vascularização da cabeça femoral. A coagulação destes casos, leva a uma trombose venosa e edema, que seria um inchaço dentro do osso. Isto leva  à oclusão do fluxo arterial da microcirculação da cabeça femoral e posterior morte celular.

Não existe um teste ou exame que seja 100% específico da osteonecrose.

A avaliação médica levará em conta a história e exame físico do paciente para avaliar se existe uma patologia intra- articular do quadril. A partir daí são solicitados exames complementares como radiografias e ressonância magnética.

A radiografia é importante para avaliar a integridade da articulação e já pode mostrar sinais de osteonecrose  e colapso subcondral, mas pode não detectar alterações iniciais de osteonecrose e edema ósseo.

Caso haja suspeita de osteonecrose não confirmada pela radiografia, a ressonância magnética é o melhor exame para diagnóstico.  Este exame tem precisão de 98% e detecta o edema ósseo, fraturas subcondrais, e alterações inflamatórias que não podem ser detectadas na radiografia.

O tratamento da osteonecrose é difícil, pois ela pode progredir independente do tratamento. Ele depende dos sintomas e dos achados de exames de imagem nos quais serão avaliados o edema ósseo, presença de fratura subcondral e colapso da cabeça femoral, tamanho da necrose e envolvimento da articulação e acetábulo.

Alguns estudos indicam de que o risco de evolução da osteonecrose é maior nos pacientes que são tratados clinicamente, do que naqueles tratados com cirurgia.

Nos pacientes negros, devem ser feitos exames para diagnóstico de anemia falciforme. Além disso, deve-se buscar alterações de gordura/ lipídios no sangue e coagulopatias, como deficiência de Proteína C, Proteína S e fator V.

Tratamento clínico

As opções de tratamento clínico são limitadas, mas existem situações em que não há indicação absoluta de cirurgia e o paciente pode ser tratado de forma conservadora.

Podem ser tratados de forma conservadora aqueles casos de osteonecrose de pequena extensão, pouco sintomáticos, em que a articulação está totalmente conservada.

Alguns casos podem ser apenas observados e acompanhados clinicamente e com exames de imagem.

As opções medicamentosas são:

• Anti- inflamatórios:  Estes medicamentos podem aliviar a dor e inflamação nos estágios iniciais e nas crises.
• Medicamentos para controle de colesterol e triglicerídeos: Nos casos em que existem alterações do nível de gorduras no sangue, estes medicamentos devem ser utilizados, mesmo que sua eficácia não seja comprovada na evolução da osteonecrose.
• Bifosfonatos: classe de medicamentos que diminuem a reabsorção óssea. Não está claro se este tipo de medicação previne o colapso da cabeça femoral.
• Terapia por ondas de choque: Este tipo de tratamento, que se assemelha ao utilizado para quebrar pedras no rins, pode promover melhora na irrigação da cabeça femoral e no remodelamento ósseo.

Tratamento cirúrgico

A maioria dos casos de osteonecrose vai precisar ser tratada com cirurgia em algum momento. Esta é principal e mais efetiva modalidade de tratamento. O tipo de cirurgia vai depender do estágio e grau da doença, além dos sintomas.

Dentre as opções cirúrgicas, tempos:

• Descompressão da cabeça femoral: este procedimento  é feito tradicionalmente nos estágios pré- colapso da cabeça femoral. O objetivo deste procedimento é aliviar a pressão intra- óssea, permitindo retorno da circulação sanguínea na cabeça femoral, e consequente regeneração óssea.
• Enxertos vascularizados ou não: os enxertos de fíbula vascularizada podem ser utilizados em estágios iniciais da osteonecrose, e funcionam como uma estrutura óssea para prevenir o colapso da cabeça femoral. Os enxertos sintéticos funcionam como alternativa nos casos em que não são utilizados enxertos vascularizados.
• Artroplastia total do quadril (prótese de quadril): este é o procedimento de escolha para os casos em que há extenso comprometimento da cabeça femoral, associado a colapso e perda de esfericidade da cabeça femoral, com  artrose da articulação. A cirurgia para colocação de prótese de quadril tem excelentes resultados no controle de dor e retorno às atividades cotidianas.
• Artroplastia do tipo “ resurfacing”: funciona como alternativa para pacientes mais jovens, com um bom estoque ósseo na cabeça femoral e que tem o objetivo de fazer esportes. Como é uma prótese de articulação de metal, existem riscos associados que devem ser amplamente discutidos antes do procedimento.

Os resultados cirúrgicos da osteonecrose dependem principalmente do estágio da doença. Nos estágios iniciais, quando a cabeça femoral tem sua esfericidade mantida, os resultados cirúrgicos da descompressão são melhores. O paciente utilizará muletas entre 6 a 8 semanas, e poderá andar sem apoio depois de 3 meses de cirurgia.

Quando existe uma perda de esfericidade e colapso da cabeça femoral, deve-se discutir com o paciente a opção de artroplastia total do quadril, já que a cirurgia preservadora não terá resultados muito favoráveis. A cirurgia de artroplastia total do quadril é uma excelente opção no controle de dor  permite o retorno às atividades cotidianas do paciente.