PROTESE DE QUADRIL: Guia Completo sobre a cirurgia de artroplastia de quadril (2021)

Tempo de leitura: 25 minutos

Prótese de quadril ou Cirurgia de artroplastia de quadril. A prótese de quadril é um implante artificial que substitui a articulação doente do quadril. Artroplastia de quadril é a cirurgia realizada para implantar uma prótese de quadril. Dessa forma, o objetivo desta cirurgia é aliviar o quadro doloroso provocado por um desgaste ou outra doença da articulação do quadril.

A cirurgia de artroplastia do quadril é considerada um grande avanço da ortopedia. Ela está indicada para pessoas que sofrem de desgastes  dessa articulação, seja por causa de doenças ou por fraturas ou lesões que não se curaram completamente por outros meios. Inclusive, apesar de ser um procedimento amplamente realizado no mundo todo, o paciente precisa ser corretamente examinando, diagnosticado, e tentar outros métodos de tratamento não cirúrgicos  para avaliar se a cirurgia para colocação da prótese de quadril é de fato é a melhor solução.

A cirurgia de artroplastia do quadril é considerada uma das cirurgias ortopédicas mais feitas ao redor do mundo. Mais de 1 milhão de próteses de quadril são implantadas no mundo todo a cada ano. No Brasil, não sabemos a quantidade exata de artroplastias de quadril  realizadas por ano, mas estima-se que cerca de 15.000 próteses de quadril são implantadas pelo SUS anualmente.

Benefícios da prótese de quadril

Após a reabilitação da cirurgia de artroplastia do quadril, o paciente relata:

• Melhora significativa dos níveis de dor
• Diminuição acentuada do uso de analgésicos.
• Melhora da qualidade e distância da marcha.
• Melhora da agilidade e de todas as atividades de vida diária.

Como cirurgião especialista de quadril, entendo que a  cirurgia de colocação de prótese de quadril (Cirurgia de artroplastia de quadril) pode parecer complicada para algumas pessoas. Sendo assim, entender mais sobre esse procedimento e o que ele impacta na vida do paciente é essencial para vencer medos, tabus e mitos sobre essa cirurgia. Conheça mais sobre a artroplastia de quadril e fique por dentro desse tema.

 

Faça tratamentos não cirúrgicos antes

Exceto nas situações de algumas fraturas, em que a cirurgia de prótese de quadril ou cirurgia de artroplastia de quadril deve ser feita de forma urgente é bom lembrar que na maioria das situações é possível realizar um tratamento conservador  antes de realizar a cirurgia. 

É muito importante tentar estes tratamentos pois eles podem ser suficientes para controlar os sintomas em determinados momentos. Por outro lado, se eles não funcionarem, também são importantes para que o paciente tenha mais segurança de que chegou o momento de realizar a cirurgia de prótese de quadril.

Dentre as opções de tratamento não cirúrgico, temos:

• Medicamentos analgésicos.
• Medicamentos condroprotetores.
• Fisioterapia.
• Condicionamento muscular.
• Gelo.
• Uso de apoio de bengalas ou muletas.
• Modificação de atividades diárias.
• Orientação postural.
• Viscossuplementação do quadril/ Infiltrações.

A duração do tratamento não cirúrgico depende muito da resposta clínica do paciente. Dessa forma, se ele estiver tendo boa resposta, ele pode ser mantido de forma contínua. Sendo assim, no caso de falta de resposta entre 3 a 6 meses de tratamento, fica fortalecida a indicação da prótese de quadril, ou cirurgia de artroplastia de quadril.

 

Quais indicações para cirurgia de artroplastia de quadril?

A articulação é uma junção de ossos e superfícies articulares que possibilitam o movimento. O principal componente da articulação é a cartilagem articular. A cartilagem é uma superfície rígida, mas muito mais macia que o osso, e que permite um perfeito deslizamento de suas superfícies de contato. Além disso, existe também um líquido que reveste as articulações e que é chamado de líquido sinovial e que funciona como um lubrificante da articulação.

As articulações do corpo dependem da integridade dos componentes ósseos, cartilaginosos e dos tecidos musculares e de tendões para o bom funcionamento. Portanto, doenças que afetam essas estruturas podem causar deformidades e degeneração da articulação. Por fim, a artroplastia de quadril geralmente é indicada nos casos em que a articulação do quadril está gravemente danificada e o paciente apresenta dor intensa no quadril, movimento reduzido e comprometimento funcional, sem resposta com outros tratamentos não – cirúrgicos. 

Dentre as principais doenças que são causas de indicação para a cirurgia de artroplastia de quadril, podemos citar:

• Artrose: é o desgaste propriamente dito da articulação do quadril.
• Fratura de fêmur. 
• Osteonecrose da cabeça femoral.
• Artrite reumatóide.
• Displasia do quadril.
• Sequela de pioartrite ou infecção articular.
• Impacto femoroacetabular.
• Sequelas de doenças infantis como Perthes, epifisiolistese ou displasia do quadril.

Prótese de quadril: Qual o momento de  realizar uma cirurgia de artroplastia do quadril?

Uma das dúvidas mais comuns dos pacientes é exatamente essa:

Qual o momento de realizar uma cirurgia para implantação de uma prótese no quadril?

É muito importante entender , que o momento de realização da cirurgia de artroplastia do quadril é definida pelo próprio PACIENTE e não por um exame ou pela opinião do médico. Quanto mais limitado está o paciente para suas atividades diárias, maior a força de indicação da prótese de quadril.

Pessoalmente, acredito que é muito importante o paciente saber antes de decidir pela cirurgia de todos os aspectos relacionados à cirurgia de artroplastia. Como ela é feita, quais os riscos e restrições, quais os benefícios que ele pode ter com o procedimento e como será sua nova vida com a prótese de quadril.

Principais limitações 

• Dificuldade para subir e descer escadas.
• Dificuldade para se vestir e amarrar o sapato.
• Limitação para agachamento.
• Dificuldade para se levantar de cadeiras baixas ou vaso sanitário.
• Dor para cruzar as pernas
• Restrição de atividades esportivas e até mesmo caminhadas
• Marcha “manca”ou marcha claudicante.
• Dor noturna e dificuldade para dormir.

Definitivamente algumas pessoas imaginam que esta cirurgia pode ser  muito invasiva ou dolorosa. Ao contrário disso, com a evolução dos materiais e técnicas cirúrgicas, a cirurgia de prótese de quadril tem ficado cada vez menos agressiva para o paciente  e a reabilitação é cada vez mais rápida.

Em conclusão, o momento de realizar a cirurgia de prótese de quadril é definido pelo próprio paciente, quando ele sente que a dor e a limitação causada pelo desgaste da articulação são suficientes para ele se submeter ao procedimento cirúrgico. 

 

 

Cirurgia de prótese de quadril. O que é e quais os tipos?

A palavra artroplastia vem da junção de 2 palavras de origem grega, “artros”=articulação e “plastia”= molde ou modelagem. Desta forma, a palavra artroplastia se refere à modelagem ou a reconstrução de uma nova articulação.

A cirurgia de artroplastia de quadril é um termo usado para caracterizar a cirurgia de substituição da parte inicial do fêmur, na região do quadril, quando sua cartilagem articular está danificada ou fraturada. Desta forma, a articulação doente é substituída por uma prótese com o formato o mais próximo possível da anatomia original das estruturas ósseas.

Tipos de prótese de quadril

A artroplastia do quadril pode ser chamada de “total” ou “parcial”.

A cirurgia de Artroplastia Total do Quadril também é conhecida por ATQ. Na artroplastia total do quadril (ATQ), tanto a cabeça do fêmur quanto a região da bacia chamada de acetábulo são substituídos por implantes metálicos que podem ser ligados ao osso por uma camada de cimento ósseo (prótese cimentada) ou não (prótese não cimentada). 

A cirurgia de Artroplastia Parcial do Quadril também é conhecida por APQ. Na artroplastia parcial do quadril (APQ), apenas a cabeça do fêmur é substituída por implantes. O acetábulo do paciente não é substituído. O componente femoral também pode ser ligado ao osso por uma camada de cimento ósseo (prótese cimentada) ou não (prótese não cimentada). 

Independente do tipo de prótese indicada, a cirurgia de artroplastia de quadril  é uma das operações ortopédicas de maior sucesso na medicina moderna, além de ter constante evolução em termos de materiais e técnicas cirúrgicas. 

A prótese é colocada para substituir a cabeça do fêmur, que está danificado ao ponto de restringir movimentos e causar dores em qualquer momento do dia. Ao contrário do que algumas pessoas pensam e têm medo, essa prótese é amplamente resistente, durável e a recuperação, se feita adequadamente, possui baixos riscos. O mais importante é que a dor é controlada na imensa maioria dos casos e o paciente melhora muito rapidamente sua capacidade para as atividades diárias.

Definitivamente, esta cirurgia  possui grande potencial para reduzir a dor, restaurar a mobilidade e melhorar a funcionalidade e a qualidade de vida de pacientes com certas doenças do quadril, com indicação de artroplastia.

 

Quais as contra- indicações para a cirurgia?

Apesar dos vários motivos que temos para realizar a cirurgia de prótese de quadril ou cirurgia de artroplastia de quadril, existem condições em que a cirurgia está contra- indicada de forma relativa ou absoluta. Dentre estas situações, podemos citar:

• Infecção ativa
• Trombose venosa profunda ou embolia aguda.
• Cardiopatia grave
• Tabagismo
• Osteoporose grave
• Demência
• Alcoolismo

Claro que todas estas situações devem ser avaliadas antes da cirurgia para que sejam comparados os riscos e benefícios da cirurgia de artroplastia do quadril e verificadas para ver se há possibilidade de tratamento destas situações antes que seja realizado o procedimento.

 

Existe uma idade ideal para este tipo de cirurgia?

Antigamente havia o mito de que era necessário o paciente aguardar uma certa idade para realizar a cirurgia, seja 50 ou 60 anos. Isso ocorria pois as próteses de quadril tinham uma durabilidade relativamente curta. Consequentemente, os pacientes ficavam longos anos com sofrimento e dor no quadril até chegar na idade determinada pelo médico para cirurgia. Felizmente, hoje, esta afirmação não é verdadeira.

Por que o paciente deve aguardar anos de sofrimento para realizar a cirurgia que pode lhe devolver função e uma vida sem dor?

Claro que a cirurgia deve ser indicada com os devidos cuidados , mas se o paciente está sofrendo e a cirurgia pode lhe devolver a saúde que perdeu e uma vida sem dor, ela deve ser realizada mesmo que o paciente seja jovem.

Apesar dessa cirurgia poder ser realizada em qualquer idade, caso exista a necessidade, existe um perfil de pacientes para cada causa, por exemplo. Nos casos em que a artrose do quadril é uma indicação, os pacientes geralmente são idosos, acima dos 60 anos de idade. 

Felizmente, a realidade hoje é muito diferente. Com a evolução dos materiais da prótese, a duração média da prótese de quadril aumentou muito após realização da cirurgia de artroplastia do quadril. Desta forma, muitos pacientes mais jovens podem se beneficiar da cirurgia, sem medo de que tenha múltiplas cirurgias por falha de material. . Nesses casos, as sequelas de doenças infantis e necrose femoral estão entre as indicações mais comuns.

Claro que todos os pacientes têm que ter cuidados com sua prótese, mas hoje a idade não é um fator que contra- indique a cirurgia de forma absoluta. A cirurgia deverá ser realizada quando o paciente tenha indicação e sintomas limitantes.

 

Prótese de Quadril: Quais os tipos , do que é feita e quais seus componentes?

Existem alguns tipos de prótese de quadril e todos seus componentes podem variar de material que são feitos. Para esclarecimento, podemos dividir as próteses de quadril pelo método de fixação no osso e se o componente acetabular é substituído ou não. Cada uma é mais indicada de acordo com a doença e pelo perfil do paciente. Existem muitos subtipos de próteses mas, de forma geral, podemos dividir em 3 grupos:

• Prótese Total de Quadril não- cimentada: prótese de quadril em que tanto o fêmur quanto o acetábulo são substituídos e são fixados no osso sob pressão (press-fit).
• Artroplastia total cimentada: prótese de quadril em que tanto o fêmur quanto o acetábulo são substituídos e são fixados no osso pelo uso de cimento ortopédico.
• Prótese Parcial de Quadril: prótese de quadril em que apenas o fêmur é substituído. Pode ser cimentada ou não e é feita em geral para pacientes com baixa demanda de atividade.

Principais componentes da prótese de quadril

A prótese de quadril não cimentada tem basicamente 4 componentes. Dois componentes metálicos que são fixados nos ossos de fêmur  e da região da bacia chamada de acetábulo e 2 componentes articulares. Na prótese de quadril cimentada, temos apenas 3 componentes pois não existe o componente metálico acetabular. Esses componentes são chamados:

• Haste femoral: Este componente metálico, geralmente feito de uma liga de titânio é fixado por dentro do canal do fêmur e serve de sustentação para a nova cabeça femoral.
• Componente acetabular: Este componente metálico, geralmente feito de titânio 
• Liner acetabular: Este é um componente articular que vai participar do movimento propriamente dito. Ele é feito de superfícies de baixo desgaste como polietileno ou cerâmica.
• Cabeça femoral: Este também é um componente articular que vai participar do movimento propriamente dito. Ele é feito de metal ou superfícies de baixo desgaste como cerâmica.

Existem ainda outros modelos de prótese, mas de forma geral, todas acabam se enquadrando nos modelos que citamos acima.

 

Experiência do cirurgião

Um dos aspectos mais importantes da cirurgia é a experiência do cirurgião.

É muito importante que ela seja feita por um especialista em quadril, pois ele saberá de todos os aspectos relacionados à cirurgia. Como existem muitas técnicas e tipos diferentes de prótese, o cirurgião indicará a prótese e técnica que ele acha mais adequada e com a qual ele tem mais experiência e bons resultados.

Um bom cirurgião também estará atualizado nas melhores técnicas e implantes que ele pode utilizar e oferecer estas evoluções para seus pacientes.

 

Prótese total de quadril: Passo a passo

Além de ser essencial compreender as necessidades da cirurgia de artroplastia do quadril  e suas indicações, é importante saber como essa cirurgia é feita.

 O ato da cirurgia começa na indicação da cirurgia  e no aceite do paciente. Neste momentos são orientados os cuidados  e adaptação do domicílio. O paciente deve estar muito bem informado de todos os aspectos antes da cirurgia, como exames e avaliações pré- operatórias e os cuidados que terá depois da cirurgia como fisioterapia, cuidados com curativos e prevenção de complicações.

Cirurgia de prótese de quadril: Passo a passo

Aqui descrevo a cirurgia de uma prótese total de quadril não cimentada e seus diversos passos: 

• Paciente é anestesiado e posicionado
• É feita degermação da pele  e paramentação da equipe médica para evitar contaminações. 
• É feita uma incisão e uma via de acesso ao quadril, onde o tamanho e a localização variam de acordo com a técnica usada pelo cirurgião.
• O fêmur é deslocado para fora da articulação.
• A cabeça do fêmur é removida juntamente com a cartilagem danificada, e nisso o acetábulo pode ser raspado até o número exato do paciente.
• O componente acetabular geralmente é fixada ao osso por pressão, com ou sem parafusos de fixação adicionais. 
• O “liner” de cerâmica ou polietileno é encaixado dentro do componente acetabular.
• O canal femoral é preparado e fresado para receber a haste femoral de acordo com o tamanho do paciente.
• O componente femoral e encaixado no fêmur sob pressão.
• A cabeça femoral é encaixada no componente femoral
• O fêmur é colocado novamente na articulação onde as superfícies articulares da cabeça e do ‘liner” vão se encaixar e formar a nova articulação.
• São dados pontos de fechamento das partes moles e pele ao redor do quadril.

Tanto o componente acetabular como o femoral  também pode ser cimentados, dependendo do tipo de prótese utilizada. O “cimento ósseo” ou o polimetilmetacrilato é um polímero acrílico de secagem rápida amplamente utilizado em cirurgia ortopédica e odontológica .Ele nada se assemelha com o cimento conhecido da construção civil. Ele é utilizado como método de fixação da prótese no osso.

 

Quanto tempo dura uma prótese de quadril?

Infelizmente , a prótese de quadril não dura para sempre. Como qualquer material sintético, ela se desgasta ao longo do tempo. A duração da prótese de quadril tem relação com 3 fatores principais:

• Tipo e modelo de prótese utilizada.
• Posicionamento da prótese feita pelo cirurgião.
• Uso da prótese pelo paciente.

Entretanto, a boa notícia é que uma das áreas em que houve maior progresso nos últimos anos foi no material utilizado nas próteses.

Hoje em dia, as superfícies articulares da prótese são de baixo desgaste (cerâmicas e polietileno de alto peso molecular) e a engenharia de fixação da prótese no osso também evoluiu muito (titânio e com revestimento de hidroxiapatita).

Hoje podemos dizer que a média de duração da prótese é de 15 anos. De acordo com estudos  científicos, 95% das próteses estão fixas com 10 anos de cirurgia e 85% estão fixas com  20 anos de cirurgia.

É importante lembrar que os pacientes podem esticar a duração da prótese evitando quedas e atividades de alto impacto e fazendo atividades de condicionamento e fortalecimento muscular. Além disso, naqueles  pacientes  que fazem um acompanhamento médico adequado, a cirurgia para troca de prótese pode ser muito menor e mais efetiva do que se eles esperarem ter os sintomas de soltura.

 

E depois da cirurgia, o que acontece? Cuidados e precauções

Apesar de ser uma cirurgia de médio porte, ela permite que o paciente ande dentro do hospital com um andador. Mesmo assim, o paciente necessita de uma recuperação relativamente longa, onde as recomendações do cirurgião devem ser seguidas a risca, assim como a fisioterapia precisa ser realizada na frequência e quantidade recomendada. 

Uma importante informação a ser dita é que o paciente nunca deve se automedicar, fazer exercícios por conta própria ou forçar a articulação mais do que deve. Inegavelmente, o paciente precisa ter uma comunicação frequente com o médico e alertá-lo sobre qualquer alteração no local, desde os pontos, assim como dores, febre e outros sintomas que indicam que existe algum problema na cirurgia.

 

Reabilitação e fisioterapia

É indicado que a fisioterapia comece no primeiro dia após o procedimento da artroplastia e deve durar de 3 a 6 meses até que o movimento normal ou o mais próximo de esperado do quadril seja restaurado. 

Nesse processo, são avaliadas a força e a amplitude dos movimentos, bem como a redução da dor. A fisioterapia também ajuda a prevenir complicações como deslocamento da prótese e formação de coágulos. Os exercícios recomendados para reabilitação incluem: 

• Alongamentos.
• Exercícios ativos para fortalecimento. 
• Propriocepção (conjunto de exercícios a fim de manter um equilíbrio perfeito ao ficar em pé, em movimento ou se exercitando) 
• Treino de marcha em terrenos planos e depois em rampas e escadas.
• Hidroterapia.

 

Linha do tempo de reabilitação de uma artroplastia de quadril 

 

Complicações

A cirurgia de prótese de quadril tem um enorme sucesso, mas como em qualquer procedimento cirúrgico, existem riscos e complicações. A chance de complicações é baixa, menor que 3%, mas existem paciente mais propensos à elas.

O mais importante é planejar bem a cirurgia e fazer a compensação de problemas clínicos prévios para diminuir a chance destas complicações acontecerem.

Principais complicações agudas

Infecção: Ocorre quando algum microrganismo, de forma mais comum  bactérias , se proliferam no local da cirurgia. Pacientes tabagistas e com doenças crônicas descompensadas, como diabetes ou artrite reumatóide , por exemplo, têm maior risco de desenvolverem infecção. Ela  pode ser prevenida com banhos, técnicas de antissepsia e assepsia e uso de antibiótico profilático. 

Trombose Venosa Profunda/ Embolia Pulmonar: Ocorre quando há um entupimento de uma veia. Isto acontece normalmente no membro operado. Esse entupimento é causado por um trombo , que pode se desprender e causar embolia pulmonar. Deste modo, a trombose pode ser prevenida com uso de anticoagulantes, meias elásticas e marcha precoce.

Luxação da prótese: A luxação, que é o deslocamento da prótese pode ocorrer, apesar de ser raro. Geralmente ocorre quando o paciente realiza atividades proibidas durante a recuperação, como principalmente dobrar as pernas ou após uma queda. Às vezes, uma outra causa da luxação da prótese de quadril é o ato do paciente sentar em locais muito baixos também. Sendo assim, é essencial que o paciente atente-se às regras do médico e evite fazer movimentos perigosos para a recuperação, afinal, a luxação de prótese é um problema grave que pode requerer uma segunda cirurgia para colocar no lugar as peças.

Lesão vascular: Esta é uma complicação extremamente rara, mas muito grave. É provável que neste caso seja necessária a avaliação do cirurgião vascular de urgência.

Fratura do fêmur: Também é uma complicação rara, mas que pode ocorrer no momento de inserção da haste femoral sob pressão ou num movimento de alavancagem em osso osteoporótico. Em geral, essas fraturas são pequenas e de boa evolução, mas podem ocorrer fraturas maiores que possam exigir uma mudança de planejamento cirúrgico.

Principais complicações crônicas

Lesão neurológica: Esta complicação é rara, mas é uma das principais. Para colocação da prótese de quadril são feitos alguns movimentos de tração do membro, que pode sofrer alguma lesão neurológica. Isto é mais frequente em pacientes com cirurgias de coluna prévia, em que a elasticidade do nervo não é mais a mesma. Isto ocorre de forma mais comum com o nervo ciático e normalmente é revertida com o tempo.

Discrepância de membros: Em uma cirurgia de artroplastia bem planejada e executada, os membros ficam do mesmo tamanho ou com comprimentos muito próximos. A discrepância de membros é uma complicação que pode ocorrer por alguns motivos. Em geral, o membro operado pode ficar um pouco mais longo que o lado contralateral por conta de desenho da prótese, escolha de componentes ou corte ósseo diferente do planejado ou porque o paciente apresenta o outro membro encurtado por ter desgaste. É importante saber com antecedência se o seu caso tem um risco maior de ficar com discrepância. Em geral elas são pequenas e não necessitam de compensação, ou são compensadas tranquilamente com uma palmilha.

Soltura: A prótese de quadril pode soltar de forma precoce por conta de infecção, traumas ou pelo seu  material. Ao longo de vários anos, as próteses também podem soltar pelo seu desgaste natural.

Morte: É um evento muito raro, mais relacionado à pacientes que necessitam de uma cirurgia de urgência e que tenham muitas doenças associadas.

Cirurgia de prótese de quadril. Qual o preço?

Qual o valor de uma cirurgia de prótese de quadril? Esta é uma dúvida frequente. Falo profundamente deste tema em outro post (link aqui), mas lembro que nunca é fácil definir o valor de uma cirurgia de uma prótese de quadril pois isto depende de alguns fatores como:

• Qual o sistema de saúde do paciente (SUS, convênio ou particular).
• Local e hospital onde será realizada a cirurgia.
• Qual modelo da prótese e origem (nacional/importada).
• Qual equipe médica realizará o procedimento.
• Estado clínico do paciente.
• Complicações.

Basicamente, o custo para um paciente de uma cirurgia de artroplastia de quadril  pode variar muito. Em conclusão, este custo pode ser de zero  para aqueles que fazem o procedimento pelo SUS, até o valor de um carro para aqueles que arcam com todos os custos de forma particular.

Cada sistema de Saúde terá suas vantagens e desvantagens, mas é importante lembrar que saúde não é um comércio e que muitas vezes o mais barato inicialmente, pode ser mais caro mais pra frente em termos de saúde e recursos financeiros. 

 

Vivendo com uma prótese de quadril

A prótese de quadril é colocada para substituir a cabeça do fêmur que está danificado ao ponto de restringir movimentos e causar dores em qualquer momento do dia. 

Ao contrário do que algumas pessoas pensam e têm medo, essa prótese é amplamente resistente, durável e a recuperação, se feita adequadamente, possui baixos riscos. 

Em contrapartida, esta prótese não dura para sempre e necessitará de acompanhamento médico anual para verificar se ela apresenta sinais de desgaste ou soltura. Quando isso acontece, o paciente precisará de uma nova cirurgia que é chamada de revisão de prótese de quadril ou revisão de artroplastia de quadril.

Em conclusão, o mais importante é que a cirurgia de prótese de quadril tem um enorme sucesso quando bem indicada. Nesse sentido, a dor é controlada imediatamente na imensa maioria dos casos e o paciente melhora muito rapidamente sua qualidade de vida mantendo suas atividades diárias, com pequenas restrições e cuidados que devem ser mantidos.

Conte com Dr. Daniel Rebolledo

Dr. Daniel Rebolledo é ortopedista e traumatologista especializado em Oncologia Ortopédica e Cirurgia do Quadril. Caso tenha dúvidas sobre seu caso, agende uma consulta!

Referências

1. https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/total-hip-replacement/
2. https://www.webmd.com/arthritis/hip-replacement-surgery